5 月 18 日,默沙东四价 HPV 疫苗佳达修(Gardasil)正式获 CFDA 批准,即将在中国内地上市。这是继葛兰素史克(GSK)二价 HPV 疫苗卉妍康(Cervarix)之后的又一获批用于预防宫颈癌的疫苗。市面上关于 HPV 疫苗的文章数不胜数,自从国内获批之后文章更是蜂拥而至,但是很多数据是基于白种人的研究,对于黄种人适合吗?我们一起来说道说道。HPV 疫苗安全吗?中国人接种安全吗?截止目前已有一百多个国家引进了宫颈癌疫苗,其中超过六十多个国家推行了国家疫苗接种。因为人种的差异,选择亚洲人群的研究数据来评估 HPV 疫苗的安全性更为合理,也更具指导意义。香港是较早开始 HPV 疫苗接种的地区之一,Hextan 等学者对 18 岁~35 岁中国香港女性接种 HPV-16/18 疫苗的免疫原性和安全性进行了评估,结果发表于 2010 年的香港医学杂志。总共有 294 名妇女完成了这项研究(疫苗组 148 人,安慰剂组 146 人)。接种过程中与疫苗相关的最常见反应是注射部位的疼痛,其次是疲劳和肌肉酸痛。结果显示 HPV 疫苗在香港的妇女中具有高度的免疫原性和安全性。2017 年的 pharmacoepidemiology and drug safety 发表了 Chul-Jung Kim 等学者对 HPV-16/18 疫苗在韩国使用以来进行的首次监测研究结果。共有 3084 名年龄在 10~25 岁的女性接种了疫苗,发现注射部位疼痛最常见,其次为痛经和阴道炎,其他的还有身体部位的疼痛、胃肠炎、流产、扁桃体炎等。所有反应无一致命。HPV-16/18 疫苗在 10 岁到 25 岁妇女中的安全性和益处 / 风险比率良好。在日本,2010 年至 2013 年期间 HPV 疫苗的注射量达 8898000 次,报告了 2475 例不良事件,包括过敏反应,局部疼痛和慢性疼痛等。在 2013 年 6 月起,日本政府暂停推荐 HPV 疫苗的接种。但在 2016 年,Nobuyoshi Ozawa 教授发表在 Tohoku J. Exp. Med 的一项研究结果却显示, 没有进行过 HPV 疫苗接种的患者宫颈筛查结果异常的发生率更高,HPV 疫苗的接种是十分必要的。日本政府正在考虑重新启动 HPV 疫苗的接种计划。2017 年的 Janpese Journal of Clinical Oncology 发表了 Didik Setiawan 等人对亚洲人群接种疫苗的综合免疫原性和安全性信息进行的 Meta 分析报道,结果再次表明,HPV 疫苗在亚洲人群中未感染和感染个体中均可产生 HPV16 和 HPV18 特异性抗体,且接种安全性良好。2017 年 ACGO 对于 HPV 疫苗的最新共识中指出,所有 HPV 疫苗的安全数据都足以令人放心。接种 HPV 疫苗,重要且必要。HPV 疫苗要怎么打?WHO 支持使用 2 剂 HPV 疫苗以增加依从性、减少 HPV 接种的花费,因为前2剂接种非常关键,第3剂可能并不是必需的。美国临床肿瘤学会 (ASCO) 于 2017 年 3 月 19 日发布了 HPV 疫苗接种可用于预防宫颈癌的临床实践指南。这是针对世界上具有不同水平的社会经济和结构性资源环境的多个地区定制的子宫颈癌初级预防的第一个指南。指南中建议:1.对于 9~14 岁的女孩推荐两剂 HPV 疫苗,两次接种间隔至少6个月,最多12~15个月。HIV 阳性的女孩应该接种三剂。2.如果大于 15 岁的女孩在 15 岁前已经接种了第一剂,那么完成两剂即可;如果在 15 岁之前没有接种第一剂,那么应该接受三剂。3. 推荐在 26 岁之前进行接种。4. 男孩也应该进行接种。当然,年龄的限制并非绝对的,关键是看有没有性生活,HPV 疫苗对于无性生活史的女性效果最佳,有性生活后 HPV 感染的机会增大,注射疫苗的预防作用会降低。2016 年 Kilfoyle 等学者进行的一项研究显示:青少年期接种 HPV 疫苗最佳,但是大部分未接种的年轻女性仍然可以获益于 HPV 疫苗接种。产后期也是一个非常理想的疫苗接种阶段。HPV 疫苗接种后还需要进行宫颈筛查吗?据估计,大约在全面接种疫苗 20 年后才会出现宫颈癌发病率的显著下降。也就是说尽管 HPV 疫苗是宫颈癌预防的重要一步,但还不能取代常规的宫颈癌筛查。目前,宫颈癌筛查仍然是保护女性远离宫颈癌的最佳途径,筛查时暂不考虑 HPV 疫苗是否接种。2016 年 1 月,美国妇产科医师学会(ACOG, American College of Obstetricians and Gynecologists)发布了子宫颈癌的筛查和预防实践指南,接种 HPV 疫苗后与未接种的筛查建议相同。来源:丁香园
高危型人乳头瘤病毒(High risk Human papillomavirus,HR-HPV)持续感染,尤其 HPV16、18 型感染是宫颈癌发生发展最重要的致病因素。2016 年 7 月 18 日,二价疫苗 Cervarix 成为国内首个获批的宫颈癌预防性疫苗。针对 HPV 病毒及其疫苗,做如下介绍。 什么是 HPV 病毒? 人乳头瘤病毒(HPV)感染是女性常见的下生殖道感染。HPV 病毒是小 DNA 病毒,主要侵犯鳞状上皮的基底层细胞以及位于宫颈转化区的化生细胞,直接的皮肤-皮肤接触是最常见的传播途径。 目前,已知的 HPV 基因型别有 100 多种,其中 40 个以上的性别和生殖道感染有关,而大约有 15 种亚型具有致癌性。根据其引起宫颈癌的可能性,将其分为高危型和低危型。前者与宫颈癌及高级别鳞状上皮内病变有关,后者与生殖器疣及低级别病变有关。常见的高危型有 HPV16、18、31、33、35、45、51、52、56、58、59 型,低危型有 6、11、40、42、43、44、54、61、72、81、89 型。 2010 年一项对五大洲 38 个国家的 10757 例浸润性子宫颈癌患者的研究发现,85% 的患者高危型 HPVDNA 阳性,其中 HPV16、18 两者占总阳性率的 71%。因此,在全球使用针对 HPV16、18 亚型的预防性疫苗对控制子宫颈癌的发生有明显益处。 感染 HPV 一定会致病么? HPV 感染后,机体产生的免疫机制可清除 HPV,故绝大多数生殖道 HPV 感染是一过性的,且没有临床症状。约 90%HPV 感染在 2 年内消退,其消退的时间主要由 HPV 型别决定,低危型大约需要 5-6 个月,高危型 HPV 消退需要 8-24 个月,只有少数 HPV 感染者无法消灭体内的 HPV,发生临床可见的生殖道疣、鳞状上皮内病变。极少数女性 HPV 持续感染,最终发展为宫颈癌,这个过程大约需要 8-12 年的时间。 就女性而言,HPV 感染具有较强的广泛性和自限性,即使感染了也不要闻之色变,通常人体自身能够逐步消除,免疫力低下的女性需要加强监测,定期进行妇科检查和防癌筛查。 HPV 感染后发生宫颈病变的高危人群有哪些? 多个性伴侣或性交频繁者 初次性交年龄低或多产的女性 其男性性伴侣有其他患宫颈癌性伴侣的女性 现在或既往有生殖道疱疹病毒感染的女性 艾滋病女性 患有其他性传播疾病,尤其是多种性传播疾病混合存在的女性 正接受免疫抑制剂治疗的女性 吸烟的女性 HPV 疫苗对 HPV16、18 以外的高危亚型是否有效? 目前已发表的研究中,有研究对 17622 例 16-26 岁的女性注射四价疫苗,通过 4 年的随访,结果发现疫苗组 HPV-31/45 感染率下降了 40.3%,CIN1–3/AIS 发生率下降了 43.6%,疫苗组对预防 10 种非四价疫苗型别相关的 CIN2–3/AIS 有效性可以达到 32.5%,其中预防 HPV-31 相关的 CIN2–3/AIS 有效性最为显著。 而一篇发表在《Lancet Oncol》的随机对照双盲试验将 15-25 岁的人群随机分为 2 组,一组注射 HPV 二价疫苗,一组注射甲肝疫苗作为对照,经过 4 年随访,发现疫苗组除了产生 HPV16、18 型别的预防作用,也对高危型 HPV31、33、45、51 的感染产生了交叉保护作用。 HPV 二价和四价疫苗对除了 HPV16 和 18 亚型以外的其它某些高危亚型 HPV 感染具有一定的交叉保护作用。 来源于医学时间
经期腹痛?当心子宫内膜异位症随着每个月周而复始的贺尔蒙变化,女性的子宫内膜组织也会逐渐增厚然后剥落,这些伴随内膜剥落流出的血液,正是女性每个月都会来报到的“好朋友”──月经。什么是子宫内膜异位?在正常的情况下,内膜组织会在子宫内发育生长,但若子宫内膜跑到卵巢、输卵管、子宫肌肉层、腹膜、肠道等子宫外的地方,即为“子宫内膜异位症”。子宫内膜异位症好发于青春期至停经前的生育年龄女性,生长在不正确位置的子宫内膜到了生理期会剥落出血,却无法顺着子宫颈流出体外,经血长期蓄积在体内可能会影响到周遭组织与器官,引起腹痛、性行为疼痛等不适症状,倘若病灶出现在卵巢和输卵管等器官,甚至会导致不孕。发于青春期至停经前的生育年龄女性子宫内膜可能侵犯的部位(1)卵巢:生长在卵巢上的子宫内膜可能导致子宫内膜异位瘤──俗称巧克力囊肿(Chocolate cyst)形成,甚至影响到卵巢功能。(2)输卵管:当子宫内膜跑到输卵管上可能造成水肿或沾黏,因此导致不孕。(3)子宫肌层:异位的子宫内膜出现在子宫的肌肉层内,被称为“子宫肌腺瘤”或“肌腺症”,可能会有经痛、月经量多、不易受孕等症状。(4)肠道:可能引起肠沾黏、排便不顺、腹部疼痛等症状。(5)腹膜:子宫内膜异位好发于骨盆腔内,特别是子宫后面与直肠交接之处的腹膜,肉眼往往呈现淡黄色或紫黑色的点状组织。(6)其他:另有极为少数的个案,内膜散布到鼻黏膜、肺部、直肠内,因此在月经期间会出现流鼻血、咳血、血便等症状。巧克力囊肿是什么?一般来说,内膜组织应该生长在子宫内,但有一些跑错位置生长在卵巢的子宫内膜,会使得月经来潮产生的经血蓄积在卵巢里,让囊肿外观呈现深咖啡色、内有浓稠的液体,因此被称为“巧克力囊肿”。巧克力囊肿是子宫内膜异位症的一种,虽然初期不见得会显现不适,但是随着囊肿逐渐变大,严重时甚至会有月经失调、骨盆腔疼痛、囊肿破裂等问题发生。子宫内膜异位的症状经痛的原因可以分为“原发性(子宫无病变)”和“续发性(子宫卵巢有病变)”两种。若长期受经痛困扰,想初步了解自己是否罹患子宫内膜异位问题的女性,可用以下方式简单区别:如果经痛从初经来潮开始就存在,且不适症状多半集中于月经来潮的头3天,就比较像原发性的经痛;但如果疼痛在初经来潮后数年才逐渐显现,且腹痛症状从来潮前一直持续到经期结束,或者能察觉下腹有某一特定部位疼痛,则代表可能是子宫内膜异位症的问题。子宫内膜异位显现的症状因人而异,但患者多半会告诉医师有经痛、长期下腹闷痛、性行为疼痛等症状,但也有部分的患者从未察觉严重的不适或异样,直到婚后因为不孕求诊,检查后才发现有子宫内膜异位问题。一般而言,因为不孕问题来求诊,经医师详细检查后,确定有子宫内膜异位症者约占30%。日常生活中的注意事项女性朋友若有严重经痛并非理所当然,有这个困扰都应该设法找出确切原因并进行适当治疗。在日常生活中,你还可以这么做:少吃冰凉的食物经痛和食用冰冷食物有没有直接的关系?目前仍有许多不同的论调。临床上仍建议女性,在月经来潮前夕和月经期间应避免食用生冷冰凉的食物,避免剧烈刺激血管收缩使骨盆腔循环变差,容易感觉下腹不适。同样的道理延伸,在月经期间可以试着喝些热饮稍微缓解疼痛喔!但如果疼痛强烈,仍建议就医治疗,切忌随意服用止痛药!子宫内膜异位可能是不孕元凶以前的女性普遍早婚早生育,较少受到子宫内膜异位症困扰,但现代随着女性的生育年龄延后,临床上的确可以发现患者人数有节节攀升的趋势。另外根据研究统计,子宫内膜异位的患者中,有11~30%的比例有泌乳激素偏高的现象,泌乳激素偏高的患者较不容易排卵,也是子宫内膜异位造成不孕的可能因素之一。造成不孕的可能原因(1)骨盆腔功能异常:精子和卵子在输卵管结合后,会再经由输卵管送到子宫着床,让宝宝稳定的成长茁壮。但子宫内膜异位致使骨盆腔内器官沾黏,阻挡卵子顺利排出或输送途径的畅通。(2)排卵功能异常:巧克力囊肿导致排卵困难,或者因为卵巢病变使得卵子品质不甚理想。(3)内分泌失调:黄体功能、滤泡生长等内分泌异常。(4)着床困难:因为子宫腔内环境改变、沾黏等因素不利于受精卵着床,或者因为严重的子宫腺肌症使着床困难。提早治疗降低不孕机率如果患者有巧克力囊肿的困扰,在进行腹腔镜手术清除囊肿后,会建议患者要赶快积极准备受孕。有专家认为,“怀孕”本身是子宫内膜异位症最好的治疗方法,因为一旦受孕后身体会自动停止排卵,卵巢可以获得一段时间的休息,而我们的身体也会持续分泌黄体激素和贺尔蒙,身体的反应机制和服用避孕药有一样的效果,甚至在产后仍持续哺喂母乳能暂缓排卵,对于不严重的子宫内膜异位症有治疗的功效。不过如果是第三期、第四期这些重度子宫内膜异位症的患者,除了使用腹腔镜手术治疗外,必要时也应考虑借重人工授孕、试管婴儿等生殖医学技术。子宫内膜异位症治疗子宫内膜异位症能彻底治愈吗?治疗方法主要分手术和药物两大类,根据病人年龄、病情轻重和有没有生育要求等综合考虑。能否治愈应因人而异。 那么,子宫内膜异位症有哪些治疗方法呢?下面为大家介绍。 一、手术治疗: 最早用于子宫内膜异位症的治疗,至今仍然是主要手段之一。治疗主要适合于病情较重或疼痛严重而药物治疗无效者; (一)保守性手术:仅切除内膜异位病灶,保留卵巢和子宫。适用于年轻、想保存生育机能者,术后大约50%-60%能怀孕。但疼痛复发率较高; (二)半根治性手术:切除异位病灶的同时切除子宫,至少要保留部分卵巢。适用于已生育、年龄在35岁以上、疼痛顽固或同时伴有子宫病变者,半根治性手术可根治痛经,术后异位症复发的机会很少。 (三)根治性手术:切除双侧附件及子宫,可根治子宫内膜异位症,适用于更年期妇女;近年来,广泛开展腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症,开腹手术能做的手术腹腔镜手术均能完成。此外,腹腔镜手术还具有创伤小、恢复快和术后盆腔粘连少等优点。 术后症状缓解率及妊娠率可达到开腹手术的效果。越来越受到人们的重视。 二、药物治疗: 适用于病情较轻、卵巢巧克力囊肿不大者。疗程一般为6-9个月。若作为手术前后的辅助治疗,疗程可缩短为3-6个月。 (一)丹那唑,副反应虽较多见,但大多数不重,无需停药。偶尔有肝功过高者,宜及时停药并给于保肝治疗; (二)内美通,副反应轻,而且用药方便; (三)孕激素类药物,妇康片、妇宁片、安宫黄体酮等,适用于经济负担较重,不能服用丹那唑或内美通者,但促生育的作用较小,用药期间亦应定期检查肝功; (四)避孕药:需注意,避孕药内的雌激素可刺激子宫肌瘤长大,故有肌瘤者慎用; (五)促性腺激素释放激素激动剂,长期用药可能引起骨质疏松。适用于更年期妇女,尤其是合并子宫肌瘤者; (六)三苯氧胺,它不抑制排卵,缓解痛经效果好,副反应小,对异位症的体征疗效差,适合于症状重而体征轻者。
宫颈癌是全球范围排名第4位的常见恶性肿瘤,也是女性面临的主要健康问题。2012年全球宫颈癌发病数为52.8万例;年死亡数为26.6万例。2016年预计美国新发宫颈癌12 990例,死亡4120例。85%的宫颈癌病例发生在发展中国家,也是这些地区癌症死亡的主要原因。最近美国国立综合癌症网络(NCCN)公布了《2017宫颈癌临床实践指南》。为使大家更好地了解新版指南,现对其进行简要解读。本指南的诊治建议适用于鳞状细胞癌、腺癌和腺鳞癌,其他病理类型的宫颈癌不在本指南的讨论范围。1 新版本的主要更新(1)新增“影像学检查原则”部分,包括初始处理和后续随访中影像学检查的原则。(2)“考虑前哨淋巴结(SLN)显影”的推荐从2B类提高为2A类。(3)RT(放疗)在指南中被定义为“EBRT”(外照射)。(4)ⅠA1期无淋巴脉管间隙浸润不保留生育功能者,锥切术后如切缘阳性,首选再次锥切评估浸润深度,再决定下一步治疗范围。(5)主动脉旁淋巴结阳性同时存在远处转移的患者,建议行全身化疗±个体化外照射。(6)复发病例在治疗前需经病理证实。2 分期仍采用FIGO 2009临床分期。淋巴脉管间隙浸润(LVSI)不改变分期。MRI、CT或联合PET-CT有助于制定治疗计划,但不改变原来的分期。手术分期尚未引入分期中。临床检查包括病史、体检、宫颈活检或锥切、全血细胞计数(包括血小板)和肝肾功能。在有指征的情况下采用影像学检查,怀疑膀胱或直肠侵犯时应用膀胱镜或直肠镜检查。3 手术原则 宫颈癌的治疗根据临床分期进行分级治疗。3.1 保留生育功能适用于仔细选择的患者 (1)微小浸润癌即ⅠA1期、无淋巴脉管浸润者极少有淋巴转移,保留生育功能者可行锥切。ⅠA1期伴淋巴脉管浸润者也可行锥切(切缘需阴性),加腹腔镜下盆腔SLN显影或盆腔淋巴结切除。锥切目的是切除部分宫颈及宫颈管。推荐冷刀锥切。锥切的形状和深度需与病灶大小、形状和瘤变部位相适应。例如,对于宫颈管的可疑浸润性腺癌与原位腺癌,锥形活检应设计成一个窄长锥形,延伸至宫颈内口以避免遗漏宫颈管病变。锥切术有诊断性锥切和治疗性锥切。如果能达到整块切除、足够的切缘和合适的形状、小心操作以减少电器械对组织边缘的影响,环形电切术(LEEP)也是可接受的。有指征者加宫颈管搔刮(ECC)。(2)经阴道广泛宫颈切除术加腹腔镜下淋巴结切除(有或无前哨淋巴结定位)用于经仔细筛选的ⅠA2期或ⅠB1期病灶直径≤2 cm需要保留生育功能患者。宫颈、阴道上段及子宫支持韧带的切除范围同B型广泛性子宫切除术,但保留子宫体。经腹广泛性宫颈切除术较经阴道手术能切除更多的宫旁组织,适用于病灶直径2~4 cm 的ⅠB1期患者。手术范围类似C型广泛性子宫切除术。(3)小细胞神经内分泌癌和腺癌不适合保留生育功能。3.2 广泛性子宫切除术加双侧盆腔淋巴结切除术(有或无前哨淋巴结显影) 是ⅠA2、ⅠB、ⅡA期无生育要求患者首选的治疗方法。广泛性子宫切除术较单纯子宫切除术切除了更多宫旁组织,包括部分主韧带、子宫骶骨韧带和阴道上段(ⅠA2期1~2 cm,ⅠB1或ⅡA1期切除阴道的1/4或1/3)以及盆腔淋巴结,必要时切除腹主动脉旁淋巴结。广泛性子宫切除术可以选择经腹、腹腔镜或机器人辅助腹腔镜技术。QM分型是较新的分型,详见表1。3.3 ⅡB期及以上的晚期病例通常不采用子宫切除术 在美国,大多数晚期患者采用放化疗。在其他国家,部分ⅠB2期病例可能首选广泛性子宫切除术或新辅助化疗后进行广泛性子宫切除术。3.4 盆腔器官廓清术 对于放疗后盆腔中心性复发或病灶持续存在者有治愈的可能。术前需明确是否存在远处转移。如果复发仅限于盆腔,可进行手术探查。未侵犯盆壁及淋巴结者可切除盆腔器官。根据肿瘤的位置采用前、后或全盆腔器官廓清术。若有足够的手术切缘,可保留盆底和肛门括约肌。表2总结了盆腔器官廓清术的不同类型及切除范围。盆腔器官廓清术很少用于初始治疗,仅用于不宜盆腔放疗或因既往患有其他疾病,已接受过盆腔放疗或局部晚期宫颈癌不适合盆腔放疗的患者。 3.5 前哨淋巴结显影 该技术已经被应用于经选择的Ⅰ期宫颈癌患者手术程序中。尽管可用于病灶直径达4 cm的患者,但肿瘤直径<2 cm时检测率和显影效果最好。操作时可直接在宫颈的3和9点或3、6、9、12点位置注射染料或放射性胶体99mTc。通过注射吲哚菁绿(ICG)者用荧光摄像头显影;注射99mTc者使用γ探测器探测;注射染料者直接肉眼观察,从而在术中识别前哨淋巴结。前哨淋巴结通常位于髂外血管内侧、侧脐韧带外侧或闭孔窝的上部分。显像的关键技术是严格按照以下检测流程:切除所有显影的淋巴结(这些淋巴结如HE染色无转移,病理专家需采用更高级的检测技术)→切除任何可疑淋巴结(不论有无显影)→一侧没有显影淋巴结时,切除该侧髂内和髂外等高危淋巴结→肿瘤和宫旁组织整块切除。这些结果可为术后的辅助治疗提供依据。4 放疗原则4.1 外照射(external-beam radiation therapy,EBRT) 以CT为基础的放疗计划辅以适形挡板是EBRT的标准方案。MRI是判断肿瘤浸润周围软组织和宫旁组织的最佳方法。PET 有助于未手术的患者判断淋巴结转移情况。EBRT需要覆盖整个病灶区域及宫旁组织和子宫骶骨韧带、骶前淋巴结及其他可能受累淋巴结和足够的阴道组织(至少在病灶外3 cm)。如手术或影像学检查未发现肿大淋巴结,放射野需要包括髂外淋巴结、髂内淋巴结和闭孔底部。如发生淋巴结转移的风险较大,放射野还需要覆盖髂总淋巴结区。如果发生髂总或腹主动脉旁淋巴结转移,则需要进行延伸野外照射,包括腹主动脉旁,上界达到肾血管水平(放疗野可能需要进一步向头侧延伸,以包括受累淋巴结)。治疗镜下微小淋巴结转移灶时,外照射剂量约为45 Gy(分割放疗时,常规每天1.8~2.0 Gy),如果存在大块局限性病灶,则需要追加高度适形放疗,剂量为10~15 Gy。多数接受外照射的宫颈癌患者同期会接受含铂方案化疗使用顺铂单药或顺铂+氟尿嘧啶(5-FU)。对于子宫切除术后的患者,IMRT与其他高度适形放疗有助于减少肠道和其他重要器官放射剂量。同样适用于因区域淋巴结肿大而需要接受大剂量放疗的患者。但是对于宫颈未切除且伴有中心性病变的患者,近距离照射仍然是首选。在使用调强放疗等适形放疗技术时,应尤其重视计划的设计,注重细节、保证计划具有可重复性。准确界定靶区和正常组织、考虑患者接受放疗时内脏器官的运动、软组织的形变、定期进行物理质量控制是成功应用适形技术的重要保证。锥形束CT可有助于明确内部软组织定位。总靶区(GTV)、临床靶区(CTV)、计划靶区(PTV)、器官风险(OARs)、剂量体积直方图(DVH)等概念已经被应用于适形放射治疗,特别是IMRT中。立体定向放疗(SBRT)可针对某特定区域行高剂量外照射放疗,或许是一种治疗孤立转移灶的方法。4.2 近距离放疗 近距离放疗是以放疗为初始治疗患者治疗方案的重要组成部分。常可通过腔内施源器(宫腔内管和阴道插植物保持器)完成。可根据患者及肿瘤的解剖特点来选择近距离放疗时使用的阴道部件,包括卵圆体、环状体和阴道圆筒,这些阴道部件都与宫腔内管相连。放疗前MRI有助于检测出残余肿瘤几何形状。如果患者需接受EBRT,多数情况下可在放疗后期进行近距离放射治疗,这时肿瘤体积已明显缩小,近距离放疗器械容易到达合适的位置。部分极早期患者(如ⅠA2期),单用近距离放疗即可治愈。对于肿瘤形态较特殊无法进行近距离放疗的患者最好由专家完成间质插植放疗。已切除子宫的患者(尤其是阴道黏膜切缘阳性或近切缘的患者)可通过使用阴道圆筒完成EBRT增强放疗。SBRT并非能替代近距离放疗。A点代表宫颈旁参考点,一直是最广泛使用的参数。但是,点的计量系统的局限性并没有考虑到肿瘤的三维形状及肿瘤与正常组织结构的相关性。以MRI、CT或超声图像为基础的容积近距离放射治疗方法正逐渐使用并规范化。4.3 放疗剂量 近距离放疗时最常用剂量参数系统对“A点”进行明确定义,此外还会依据解剖特点规定子宫和阴道中“放射性源放置和活性区域”的具体方法及要求。B点、膀胱点和直肠点接受的放射剂量也需要计算。有研究者正在致力于通过“3D影像学技术”引导近距离放疗,使肿瘤充分接受到植入照射剂量同时更好地保护邻近器官如膀胱、直肠和肠管。但是所有研究和经验以及进行效果比较时,都要以A 点剂量系统为基础。使用影像学技术引导进行近距离放疗时,需注意提高肿瘤和A点接受的放疗剂量比。推荐使用的A点剂量系统是以分割和低剂量近距离放疗系统为基础。进行EBRT时,推荐的放疗分割方案为每天1.8~2.0 Gy。近距离放疗A点接受的剂量是通过低剂量40~70 cGy/h给予。如果使用高剂量率(HDR)技术进行近距离放疗,则需通过线性二次方模型等式将HDR额定A点剂量转换为A 点的低剂量率(LDR)生物学等价剂量。目前联合使用EBRT时,可用的近距离放疗方法有很多种,最常用的HDR方法是使用5个插植物,包括宫腔内管和阴道插植物保持器,每一个插植物在A点释放的标准剂量为6 Gy。使用这种方法进行HDR化疗时,A点在5次分割放疗后接受到的总剂量为30 Gy,如果使用LDR技术完成近距离放疗时,剂量达到40 Gy也是可以接受的。4.4 初治病例的根治性放疗 未接受手术具有完整宫颈的患者根治性EBRT的总放疗剂量多为45 Gy(40~50 Gy)。放疗体积依据手术或影像学检查确定的淋巴结状态而定。联合使用近距离放疗时,原发宫颈病灶接受到的剂量将增加,增加的剂量为A 点30~40 Gy(通过LDR等剂量技术),这时A点接受的总剂量可达到80 Gy(宫颈病灶体积较小)或≥85 Gy(宫颈病灶体积巨大)。对于明显增大且未切除的淋巴结,需要使用高度适形EBRT追加放疗,额外给予10~15 Gy。当放疗剂量较大,尤其使用EBRT时,需要特别注意正常组织能接受的放疗耐受剂量,应严格控制位于高剂量区内正常器官接受的剂量,避免过量照射。4.5 子宫切除术后的辅助放疗 子宫切除术后病理学检查发现高危因素时要进行术后辅助放疗。放疗野至少需要包括以下位置:阴道断端下3~4cm、宫旁组织和邻近淋巴结基底部(如髂外淋巴结和髂内淋巴结)。有淋巴结转移时放疗野的上界需要外延。推荐进行标准分割放疗,剂量为45~50 Gy。对于明显增大的淋巴结,需要通过高度适形EBRT追加放疗剂量10~15 Gy。4.6 术中放疗(intraoperative radiation therapy,IORT) IORT是指在开腹手术时,对存在风险的瘤床区域或无法切除的孤立性残留病灶进行单次、靶向、大剂量放疗。尤其适合放疗后复发。进行IORT时,可直接将正常组织(如肠管和其他器官)从放疗危险区中排开。放射源的形态可提前设计(与手术确定的危险区域相匹配),可限制照射的面积和深度,避免周围正常组织接受不必要的照射。5 化疗原则宫颈癌的全身化疗适用于盆腔外转移病例或不适合放疗或手术的复发病例。5.1 一线联合化疗 顺铂一直被认为是转移性宫颈癌最有效的药物。以顺铂为基础的联合方案如顺铂+紫杉醇+贝伐单抗(1类)、顺铂+紫杉醇(1类)、顺铂+拓扑替康(2A类),已广泛用于临床研究。GOG 169进行了顺铂+紫杉醇联合方案和顺铂单药的比较,前者反应率、无进展生存期均优于顺铂单药。GOG 179针对顺铂+拓扑替康联合方案与顺铂单药比较。拓扑替康联合方案被证明在反应率、无进展生存期及中位生存时间均优于顺铂单药。美国食品和药品管理局(FDA)已经批准顺铂、拓扑替康用于晚期宫颈癌。顺铂+紫杉醇联合或卡铂+紫杉醇联合方案因毒性较低更易于管理。GOG 204对4种顺铂双药方案(顺铂+紫杉醇,顺铂+拓朴替康,顺铂+吉西他滨,顺铂+长春瑞滨)进行了比较。顺铂+紫杉醇优于其他方案,而且血小板减少症和贫血症发生率更低。GOG 240研究了含贝伐单抗的联合化疗方案(顺铂+紫杉醇+贝伐单抗或拓朴替康+紫杉醇+贝伐单抗)。接受贝伐单抗的患者总生存期改善(17.0 个月vs.13.3个月,P=0.004)。而拓朴替康+紫杉醇(2A类)未显示出优于顺铂+紫杉醇。虽然贝伐单抗导致了更高的毒性(例如:高血压、血栓栓塞事件和胃肠瘘),但不具有统计学意义。FDA最近批准贝伐单抗与紫杉醇和顺铂或拓扑替康联合用于治疗持续性、复发性或转移性宫颈癌。日本临床肿瘤研究组(JCOG)0505Ⅲ期临床研究结果显示,卡铂+紫杉醇(2A类)较顺铂+紫杉醇用于转移或复发性宫颈癌总生存期相当而且具有更好的耐受性,便于毒性反应的管理。但在之前未接受过铂类药物的患者中,TP方案(紫杉醇+顺铂)的总生存期高于TC 方案(紫杉醇+卡铂)。推荐:卡铂+紫杉醇作为接受过顺铂治疗的患者1类选项。研究认为顺铂+紫杉醇和卡铂+紫杉醇是转移性或复发宫颈癌应用最广泛的方案,对于不能使用紫杉醇的患者,可采用顺铂+拓扑替康或顺铂+吉西他滨替代。5.2 单药化疗 顺铂是最有效的化疗单药,被推荐作为一线单药药物治疗复发或转移性宫颈癌患者。对于无法接受手术或者放射治疗的复发患者,单药顺铂、卡铂或紫杉醇姑息化疗都是合理的方案。其他已被证实有效或能延长无进展生存期(PFS)可用于二线治疗的药物包括:贝伐单抗、多西他赛、5-FU、吉西他滨、异环磷酰胺、伊立替康、丝裂霉素、拓朴替康、培美曲塞(3级证据)和长春瑞滨(3级证据)。其他药物如疫苗及靶向治疗疗效尚不确切。6 影像学检查原则指南中提及的MRI及CT均为增强检查,除非有禁忌证时使用平扫。胸部CT不要求增强。6.1 初始检查6.1.1 Ⅰ期 不保留生育功能者可胸部平片,若有异常,则可行CT平扫检查;选择性MRI增强检查评估局部病灶范围(ⅠB2期首选推荐);FIGO分期ⅠB2期可考虑全身PET-CT或胸部、腹部、盆腔CT检查;全子宫切除术后意外发现宫颈癌的患者考虑全身PET-CT或胸部、腹部、盆腔CT检查以评估转移情况,行盆腔MRI评估盆腔残留病灶。保留生育功能者行胸部平片,若有异常行CT平扫检查;首选盆腔MRI以评估病灶范围以及与宫颈口距离,若不适宜MRI检查,则行经阴道超声检查;根据临床症状及可疑转移病灶诊断,选择其他影像学检查。6.1.2 Ⅱ~Ⅳ期 全身PET-CT或胸部、腹部、盆腔CT检查以评估转移情况;盆腔MRI增强检查评估局部病灶范围;根据临床症状及可疑转移病灶诊断,选择其他影像学检查;全子宫切除术后意外发现宫颈癌的患者考虑全身PET-CT或胸部、腹部、盆腔CT检查以评估转移情况,行盆腔MRI评估盆腔残留病灶。6.2 随访检查6.2.1 Ⅰ期 非保留生育功能患者影像学检查的选择应根据临床症状及复发/转移而决定; ⅠB2期患者或术后有高危因素需接受辅助放疗及放化疗的患者,治疗结束3~6个月后可行全身PET-CT检查;保留生育功能患者术后6个月考虑行盆腔MRI平扫+增强检查,之后的2~3年间每年做1次;若怀疑出现转移,则可考虑行全身PET-CT检查;其余影像学检查的选择应根据临床症状及复发/转移考虑而决定。6.2.2 Ⅱ~Ⅳ期 治疗结束后3~6个月内行全身PET-CT检查(首选)或胸部、腹部、盆腔CT平扫+增强检查;治疗结束后3~6个月后选择性行盆腔MRI平扫+增强检查;其余影像学检查的选择应根据临床症状及复发、转移考虑而决定。7 各期宫颈癌的初始治疗方法7.1 ⅠA1 期无淋巴脉管间隙浸润 建议先锥切。有适应证的患者增加宫颈搔刮术(ECC)。锥切目标是达到切缘阴性(无浸润性病变或高度鳞状上皮内病变)。保留生育功能者如切缘阴性(标本最好整块切除,病灶边缘距离切缘>3 mm),术后可随访观察。如切缘阳性,再次锥切或行广泛性宫颈切除术。目前尚无数据支持小细胞神经内分泌肿瘤,肠型腺癌或微偏腺癌等病理类型患者保留生育功能。强烈建议术后持续性异常巴氏涂片或HPV感染患者在完成生育后切除子宫。不保留生育功能者如切缘阴性并有手术禁忌证者,可观察随访。切缘阴性无手术禁忌证者建议行筋膜外子宫切除术。切缘阳性(不典型增生或癌)建议再次锥切评估浸润深度,切缘为癌者也可直接行筋膜外或次广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术(证据等级为2B),可考虑行前哨淋巴结显影(证据等级为2A)。7.2 ⅠA1 期伴淋巴脉管间隙浸润和ⅠA2 期 保留生育功能者可选择:(1)锥切(标本最好整块切除,病灶边缘距离切缘>3 mm)+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样(证据等级为2B)。可考虑行前哨淋巴结显影(证据等级为2A)。切缘阴性者,术后随访观察。切缘阳性者,再次锥切或行广泛性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样(证据等级为2B)。(2)直接行广泛性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样(证据等级为2B)。可考虑行前哨淋巴结显影(证据等级为2A)。完成生育后对于持续性人乳头瘤病毒(HPV)阳性或细胞学异常或有手术意愿的患者可行子宫切除,45岁以下的鳞癌患者可保留卵巢。不保留生育功能者可选择:(1)次广泛或广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术±主动脉旁淋巴结取样(证据等级为2B)。可考虑行前哨淋巴结显影(证据等级为2B)。45岁以下的鳞癌患者可保留卵巢。(2)盆腔外照射+近距离放疗。7.3 ⅠB1 和ⅡA1 期 保留生育功能的ⅠB1期鳞癌患者,推荐行广泛性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样。可考虑行前哨淋巴结显影(证据等级为2A)。原则上推荐选择肿瘤直径<2 cm者,可选择经阴道行广泛性宫颈切除术。肿瘤直径2~4 cm者,应行经腹或经腹腔镜、机器人辅助腹腔镜的广泛性宫颈切除术。不保留生育功能者可选择:(1)广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样(1 级证据)。可考虑行前哨淋巴结显影(证据等级为2A)。45岁以下的鳞癌患者可保留卵巢。(2)盆腔外照射+阴道近距离放疗(A 点总剂量80~85 Gy)±顺铂为基础的同期化疗。7.4 ⅠB2 和ⅡA2 期 可选择:(1)盆腔外照射+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗,A 点剂量≥85 Gy(1级证据)。(2)广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样(2B 级证据)。(3)盆腔外照射+顺铂同期化疗+近距离放疗,A 点剂量75~80Gy,放疗后行辅助性子宫切除术(3 级证据)。以上3种推荐中,首选同期放化疗。第3种选择同期放化疗之后进行辅助性子宫切除术还存在争议。该做法可减少盆腔复发、不改善总生存率,但却增加并发症,故只适用于放疗结束后仍有肿瘤残留,或病灶或子宫已超出近距离放疗所能涉及放疗区域的患者。腹腔镜手术可能可以减少术后并发症。7.5 ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅣA 及部分ⅠB2 和ⅡA2 期 可选择手术分期,也可先进行CT、MRI、PET等影像学评估。选择先行影像学检查者,若影像学未发现淋巴结转移,可行盆腔外照射+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗;影像学发现肿大淋巴结可考虑穿刺活检。若盆腔淋巴结阳性、主动脉旁淋巴结阴性时,可选择:(1)盆腔外照射+阴道近距离放疗+顺铂同期化疗(1级证据)±主动脉旁淋巴结放疗。(2)腹膜外或腹腔镜淋巴结切除术,当主动脉旁淋巴结阴性时,行盆腔放疗+阴道近距离放疗+顺铂同期化疗(化疗为1级证据);主动脉旁淋巴结阳性者,可行延伸野放疗+阴道近距离放疗+顺铂同期化疗。影像学检查发现盆腔淋巴结和主动脉旁淋巴结均阳性时,可考虑行腹膜后或腹腔镜淋巴结切除术,术后延伸野放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗。影像学检查发现有远处转移者,若有临床指征可在可疑处活检证实转移,然后进行全身化疗±个体化外照射。手术分期是指先行腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除术(均为2B 级证据),若淋巴结均阴性,可采用盆腔外照射+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗(化疗为1级证据)。若淋巴结阳性,应根据阳性淋巴结所处的位置做进一步处理:(1)盆腔淋巴结阳性但主动脉旁淋巴结阴性者,可行盆腔外照射+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗(1 级证据)。(2)主动脉旁淋巴结阳性者,可先行影像学检查,确定无其他远处转移时,行延伸野外照射+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗。如果有远处转移,在可疑处活检,活检阴性时行延伸野外照射+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗,活检阳性者行全身化疗±个体化外照射7.6 术后辅助治疗 取决于手术发现及分期。没有淋巴结转移、宫旁浸润及切缘阴性者,可以观察或根据是否存在中危因素增加盆腔外照射放疗(1 级证据)±顺铂同期化疗(化疗为2B级证据)。中危因素采用“Sedlis标准”,见表3。淋巴结阳性、切缘阳性和宫旁浸润被认为是“高危因素”。具备任何一个“高危因素”均推荐术后补充盆腔外照射+顺铂同期化疗(1级证据)±阴道近距离放疗。阴道切缘阳性者,阴道近距离放疗可以增加疗效。主动脉旁淋巴结阳性者,可行影像学检查明确是否存在远处转移。如未有转移建议行主动脉旁淋巴结外照射+顺铂同期化疗+盆腔放疗±阴道近距离放疗;如合并远处转移,可先在可疑处活检,活检阴性者行主动脉旁淋巴结放疗+顺铂同期化疗+盆腔放疗±阴道近距离放疗,活检阳性者则采用全身化疗±个体化外照射。7.7 意外发现的宫颈癌 意外发现的宫颈癌是指单纯筋膜外子宫切除术后意外发现的浸润性宫颈癌。对其处理包括完善病史、体格检查、血常规(含血小板)和肝肾功能检测。可选择的影像学检查包括胸片、CT和PET-CT,如有指征做MRI。对于ⅠB1期或更小的肿瘤,不需常规进行影像学检查。对于无淋巴脉管间隙浸润的ⅠA1期患者,可随访观察。对于有淋巴脉管间隙浸润的ⅠA1期或ⅠA2期或更高期别的肿瘤,取决于切缘状态。如果切缘阳性、影像学检查阴性,建议行盆腔外照射+含顺铂同期化疗±个体化近距离放疗。切缘和影像学检查均阴性并无高危和中危因素者,可选择:(1)盆腔外照射±含顺铂的同期化疗+阴道近距离放疗。(2)宫旁广泛切除加阴道上段切除+盆腔淋巴结切除±腹主动脉旁淋巴结取样。如果有中危因素(如原发肿瘤大、深部间质浸润、淋巴脉管间隙浸润),建议行盆腔外照射±阴道近距离放疗。对肉眼见病灶残留、影像学检查阳性、淋巴结±宫旁阳性和(或)手术切缘阳性的患者,建议行同期放化疗。阴道切缘阳性者,建议行个体化近距离放疗。7.8 妊娠合并宫颈癌 宫颈癌是合并妊娠女性中最常见的妇科恶性肿瘤,大多数为Ⅰ期患者。选择延迟治疗直至胎儿成熟还是立即接受治疗是患者和医生必须做出的困难选择。推迟治疗直至胎儿成熟的患者应该接受剖宫产,并可在剖宫产的同时行广泛性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术。经阴道广泛性宫颈切除术已在部分早期宫颈癌患者中成功实施。对那些选择放疗的患者,传统的放疗±化疗也许需要做适当调整。8 随访建议治疗后2年内每3~6个月随访1次,第3~5年每6~12个月1次,5年后每年随访1次。高危患者应缩短随访间隔(如第1~2年每3个月1次),低危患者随访间隔可以较长(如6个月1次)。至少每年进行1次宫颈-阴道细胞学检查。随访时需进行仔细的临床评估,教育患者了解提示复发的症状,如阴道排液,体重减轻,厌食,盆腔、髂关节、背部或腿部疼痛等。鼓励患者停止吸烟或减少吸烟。随访过程中不需常规进行影像学检查,有症状或怀疑复发时可应用。复发病例在治疗前需经病理证实。对于肿瘤未控或复发者,在治疗前需要进一步的影像学检查或手术探查来评估病情。9 复发性宫颈癌的治疗局部复发的病例,如果既往没有接受放疗或者复发部位在原来放疗野之外,能切除者可以考虑手术切除,后续个体化外照射加或不加化疗及阴道近距离放疗。再次复发的患者建议参与临床试验或化疗或支持治疗。放疗后中心性复发者可考虑盆腔器官廓清术,加或不加术中放疗(IORT)(3级证据)。复发病灶直径≤2 cm的中心性复发,也可以考虑行广泛性子宫切除术或阴道近距离放疗。对于非中心性复发者,可选择个体化外照射±化疗或切除加术中放疗或参加临床试验或化疗或支持治疗。远处转移适合局部治疗者,可选择手术切除±外照射或局部消融±外照射或个体化外照射±同步化疗,还可用化疗。不适合局部治疗者建议参与临床试验或化疗或最好的支持治疗。10 指南更新和个人意见10.1 新版指南新增加影像学检查原则 指导临床医生在治疗前和治疗后针对患者的病情和经济情况选择合适的影像学检查。当然,目前多数影像学项目仍较昂贵,需考虑患者的经济情况加以选择。10.2 新版指南重视了前哨淋巴结的应用 应用前哨淋巴结可以减少术后淋巴水肿的发生率。10.3 ⅠA1 期无淋巴脉管间隙浸润不保留生育功能者,锥切术后如切缘阳性(切缘阳性包括宫颈高级别病变或癌) 推荐首选再次锥切评估浸润深度和宽度,再决定手术范围。因为如果不重复锥切后再次评估,直接手术需至少行次广泛性子宫切除加盆腔淋巴结切除术。如果仅行筋膜外全子宫切除术,有可能手术范围不够,需补充治疗。这是我们觉得指南中值得商榷的地方。10.4 关于诊断性锥切用冷刀或LEEP问题 我们推荐用LEEP。作为以诊断为目的的锥切,对后续手术的影响是越小越好,手术也越简单越好。只要能做到整块切除,LEEP的切除范围完全能满足明确分期的需要,指导确定后续手术范围。
为探究超声测得绝经女性宫内膜厚度对预测宫内膜病变的诊断价值,来自土耳其的 Berna 学者等人进行了一项前瞻性研究,文章发表在 2016 年第 6 期的 J Clin Ultrasound 杂志上。 研究共纳入了 602 例绝经女性患者,年龄均超过 40 岁,至少连续停经 1 年,停经原因并非因妊娠、疾病或药物引起,可伴或不伴阴道出血。因系统性或血液性疾病、服用它莫西芬或雌激素替代疗法引起的阴道出血,或宫颈、阴道本身、外阴部位的出血予以排除。所有患者均行经阴道超声检查测量宫内膜厚度(于正中矢状切面自一侧基底层至另一侧,图 1)。若超声检查发现内膜 ≥ 5 mm ,则采用 Pipelle 子宫内膜采集器取样病检。若宫颈狭窄致 Pipelle 无法取样,则行诊断性刮宫病检 。最终以病检结果为金标准来判断宫内膜厚度对疾病的预测价值。若超声检查发现宫腔内异常局部病灶,则行宫腔镜检查以明确病变类型,对息肉及粘膜下肌瘤予以切除并行组织病检。 根据是否伴有阴道出血,将患者分为有症状组和无症状组,然后再根据子宫内膜厚度分为各亚组(表 1,表 2)。组织病理学检查共确诊11 例子宫内膜腺癌,其中 8 例(2.9%)伴阴道出血,3 例(0.9%)不伴阴道出血。在不伴有阴道出血的无症状组中,发现 1 例复杂性不典型增生。共 127 例行宫腔镜检查,其中 58 例为宫颈息肉,8 例为增生型子宫内膜,余 61 例为萎缩型子宫内膜。 以子宫内膜厚度 8.2 mm 为标准,预测有症状组子宫内膜癌的敏感性为 75%,准确性为 74%,而无症状组的敏感性为 66.7%,准确性为 65.8%。由于无症状组人群中子宫内膜癌病例数较少,数据不充分,宫内膜厚度与内膜癌间线性关系不清。若以子宫内膜厚度 6.1 mm 为标准,两组预测内膜息肉的敏感性分别为 74.1%、61.2%,准确性分别为 70%、50.4%。 研究发现,对于阴道出血的绝经女性,若子宫内膜厚度接近 8 mm,超声对子宫内膜癌有较高诊断价值,对诊断子宫内膜息肉也有一定帮助,而对不伴有阴道出血的绝经女性人群,超声预测子宫内膜癌与内膜息肉的价值不大。若子宫内膜厚度为 5~10 mm 时,需结合自身危险因素综合评估。 总之,超声表现常随着临床因素而变动。在对宫内膜病变诊断时,需结合患者临床危险因素仔细评估,必要时行宫腔镜检查及病理组织学检查。 来源:丁香园 医学时间
你知道月经量多的原因吗?月经量多事很多女性都会出现的情况,但对于月经量多的原因,很多女性都处于一知半解的状态。月经量多多半都是不正常的情况,那么是什么原因导致月经量增多呢? 一般情况下,大部分女性经期的总出血量平均为30毫升,但如果多于70~80毫升的,则可以断定为月经量过多,如果长期如此的话就会导致贫血。如何判断月经量多,你可以拿一杯30毫升的水对照着看看,是否属于出血过多会贫血的情况。 一、人流后月经量多 有部分女性月经量多的原因是因为人流,女性在人流后卵巢需要一段时间的恢复,一般情况下需要22的时间才能恢复排卵功能,1个月左右月经来潮。还是也要少部分女性在人流后会出现经期延长、周期是非不一、闭经等月经失调现象,这种情况一般在2-3个月后恢复正常,少数人持续时间较长。 而导致女性人流后月经量多的原因,多半是由于一个月内进行性生活,从而导致宫颈损伤。除此之外如果多次人流的话,同样也会导致出现月经不调,从而引发女性月经量多。 二、避孕不当后月经量多 1、上环: 上环是我国育龄期妇女最常用的长效避孕措施,但是有很大一部分女性发现,上环后自己的月经周期缩短了,同时还有伴随有经期延长、月经量多、经后淋漓出血等情况。特别是新一代带铜离子的活性子宫环,在提高了避孕效能的同时也增加了月经出血量。 2、避孕药 服用避孕药是现代女性最为常用的一种避孕方式,但在高效的避孕效果背后,引起的一系列问题也让女性备受困扰。长期服用避孕药对女性的身体极其不利,而且还会使你经量减少、激素调节紊乱,从而出现异常增多的月经。 三、妇科炎症及肿瘤 女性的特殊生理结构,导致女性的生殖道很容易受到细菌的侵袭,从而诱发各种炎症。而且由于女性生殖器官并不是完全密闭的,它与外界之间半开放的通道使之有机会受到来自外界各种致病因素的侵扰,从而引发各种妇科症状,从而导致出现月经不调,月经量多等情况。 月经量多的原因也有可能是妇科肿瘤所导致,比如子宫颈癌最初引起的症状是性交后的出血,这个情形在行经前后尤其突出,有时甚至可能引起致命性的大量出血。 四、子宫内膜异位症 月经量多的原因还有可能是因为子宫内膜异位所以亲,这种病症会干扰生殖器官的各种正常功能,常常会伴随各种月经失调——经期延长,经血过多,经前点滴出血,继发性痛经等等。在出现月经量多的时候,在不了解月经量多的原因之前,女性不应该随便应付,最好是能尽早的去医院进行检查,以免加重病情。 来源于中国妇产科网